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ご予約の希望日を必ず３つ明記の上、お申込ください。折り返し、当院よりあなたのメールアドレス宛にお返事させて頂きます。


STEP123

STEP2の自動返信メールが届かない方は、再度メールアドレスのご確認をお願い致します。
また、お客様のメールソフトで迷惑メールの設定がされている場合、特にYahooメールやHotmailなどのメールをご利用のお客様は設定によっては当院からの自動返信メールが上手く受け取れない事があります。
自動返信メールが届かない方は、再度メールアドレス、メールの設定のご確認をお願い致します。

新規の患者様専用予約フォームとなります。
再診の患者様は、お手数をおかけして大変申し訳ありませんが、お電話にてご予約していただきますようお願い申し上げます。
上通クリニック　TEL　096-212-3885
新大江クリニック　TEL　096-211-5210

▼どちらか一方を必ずお選びください。
▼どちらか一方を必ずお選びください。

例）熊本　太郎

例）クマモト　タロウ
性別※

例）熊本市上通町5-3　たちかわビル3F


例）info@kamitori-clinic.com

※上のＥメールアドレスと同じものをご入力ください。

▼ご予約の希望日時を下記にご記入ください。
　 （混雑している場合がございますので、必ず3つまでご記入ください）
　 ■診療時間…11：00〜14：00　15：00〜20：00


第2希望日※

第3希望日※		 　　 　　

　　 　　

　　 　　
▼ご希望の治療メニューを必ずお選びください。
治療メニュー※　　　　　　　
▼脱毛をご希望の方は、必ず部位をご記入ください。
脱毛希望部位　　　　　　　　
▼治療に関するお問い合わせなどは下記にご記入ください。

※は必須項目です。